Ensino Continuado

Câncer de Pulmão na era da Medicina Personalizada

 

O câncer de pulmão permanece como uma neoplasia de elevada morbi-mortalidade. Segundo a Organização Mundial de Saúde, é a mais frequente em todo o mundo e corresponde a 11,6% do total de neoplasias estimados em 2018 - 2,1 milhões de casos novos.1 Além da elevada incidência, o câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer no mundo, totalizando 1,8 milhão de mortes em 2012, 18,4% do total de mortes por câncer.1 Por outro lado, houve um declínio na curva de incidência da doença tanto em homens quanto em mulheres na última década, principalmente em países desenvolvidos. 2 Dados norte-americanos apontam uma redução também na taxa de mortalidade por câncer de pulmão na ordem de 51% entre homens e de 26% entre mulheres.2 Estes números refletem a redução mundial no consumo do tabaco, medidas de diagnóstico precoce e avanços no tratamento.2

O câncer de pulmão compreende vários tipos histológicos, incluindo o adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas e o carcinoma de pequenas células. Destes, o adenocarcinoma é o mais frequente, responsável por 40-50% de todos os casos. Independentemente do tipo histológico, a maioria dos casos se apresenta em estadios avançados, motivo que levou a estratégias de detecção precoce como a tomografia anual de baixa dosagem. Em um estudo pivotal conduzido pelo National Cancer Institute norte-americano, foi observada redução da taxa de mortalidade por câncer de pulmão em 20% entre pacientes de alto risco.3 O U.S. Preventive Services Task Force recomenda o rastreio em indivíduos de 55 a 80 anos de idade, com um histórico de tabagismo de 30 ou mais maços-ano, que continuam fumando ou que pararam há menos de 15 anos.4 A redução de mortalidade foi confirmada em um segundo estudo com tomografia torácica anual, conduzido na Holanda e Bélgica (NELSON trial).5

Em paralelo, importantes passos aconteceram no melhor entendimento da biologia e imunologia do câncer de pulmão, que tiveram implicações diretas na abordagem terapêutica.6 A descoberta dos biomarcadores moleculares tornou-se um marco na história da oncologia clínica. No adenocarcinoma pulmonar, vários oncogenes foram identificados e caracterizados, geralmente ativados por mutações, translocações ou amplificações gênicas. Essas alterações são conhecidas como drivers e auxiliam o oncologista na escolha do tratamento, dentro de um conceito de medicina personalizada. Os genes mais frequentemente afetados são o EGFR, KRAS, ALK, ROS1, RET, MET, BRAF, entre outros.6 Para se ter uma idéia, a sobrevida mediana de pacientes candidatos à estratégia de terapia alvo se aproxima de 5 anos em várias séries, portanto bem acima do encontrado em dados históricos.7

A imunoterapia foi recentemente incorporada no arsenal terapêutico do câncer de pulmão.8 Entre os inibidores da via PD1/PD-L1 estão o nivolumabe, pembrolizumabe, atezolizumabe e o durvalumabe, todos já em uso clínico. Essas terapias tem em comum o fato de “desbloquearem” o sistema imune do organismo, liberando os linfócitos citotóxicos para atacar e eliminar as células neoplásicas. Atualmente, estes anticorpos são utilizados em pacientes com doença avançada, de forma isolada ou combinada com quimioterapia. Também estão indicados na doença localmente avançada, após a terapia definitiva com quimiorradioterapia.9 Diversos estudos estão em andamento – vários abertos no Brasil – avaliando o papel da imunoterapia no cenário de doença localizada, seja antes ou após a cirurgia com intuito curativo. Interessantemente, a imunoterapia vem trazendo benefícios sem precedentes nos casos respondedores. Para ilustrar, a sobrevida encontrada foi de 56% em 4 anos em pacientes com câncer de pulmão avançado que tiveram controle da doença por pelo menos 6 meses com o tratamento.10

Em suma, existe grande razão para otimismo. Além da redução mundial da incidência e mortalidade, caminhamos para uma estrada de detecção precoce, procedimentos menos invasivos e tratamentos mais precisos. O câncer de pulmão se tornou o melhor exemplo da medicina personalizada aplicada à oncologia nos últimos 15 anos. Sem dúvida, o campo está aberto para novos e importantes avanços.

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Luiz Henrique Araujo, MD, PhD

Especialista, Mestre e Doutor em Oncologia

Pós-doutorado em Oncologia Molecular pela Ohio State University

Médico Oncologista e Pesquisador do Instituto Nacional de Câncer (INCA)

Diretor Científico do Americas Oncologia | Instituto COI

Assessor Médico do Laboratório Progenética | Grupo Pardini

 

 

Referências:

  1. GLOBOCAN 2018: http://gco.iarc.fr/today

  2. Siegel RL et al. CA Cancer J Clin 2020;70:7-30.

  3. The NLST Research Team. N Engl J Med 2011; 365:395-409.

  4. Humphrey LL et al. Ann Intern Med 2013;159:411-20.

  5. Koning HJ, et al. N Engl J Med 2020.

  6. Arbour KC et al. JAMA 2019;322(8):764-774.

  7. Pacheco JM et al. J Thoracic Oncol 2019;14(4):691-700.

  8. Camidge DR et al. Nat Rev Clin Oncol 2019;16:341-355.

  9. Antonia SJ et al. N Engl J Med 2018;379:2342-2350.

  10. Antonia SJ et al. Lancet Oncol 2020:1395-1408.