Ensino Continuado
Timoma e Carcinoma Tímico
Neoplasias Epiteliais do Timo
Autores: Pedro Bergmann, Clarissa Baldotto
Oncologia D’Or
Introdução:
Timoma e carcinoma tímico são doenças raras, mas correspondem às principais causas de tumores do mediastino, perfazendo cerca de 20% dos casos de neoplasias mediastinais. Ocorrem principalmente entre a quarta e sexta décadas de vida, com incidência semelhante em homens e mulheres.
Surgem do epitélio tímico e consistem em células epiteliais misturadas com proporções variáveis de células T imaturas. De acordo com esses achados, são classificados nos subgrupos A, AB, B1, B2, B3 e C da OMS.
Clínica:
A apresentação clínica depende muito do estágio da doença. De uma forma geral, os pacientes podem se apresentar de três maneiras:
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Achado incidental em exames de imagem;
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Sintomas locais relacionados à invasão de estruturas adjacentes (como tosse, dispneia, paralisia do nervo frênico, síndrome da veia cava superior, derrame pleural e pericárdico);
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Síndromes paraneoplásicas autoimunes, destacando-se a miastenia gravis- desordem causada pela produção de anticorpos direcionados a receptores nicotínicos pós sinápticos na junção neuromuscular, com consequente fraqueza muscular progressiva e fadiga.
Carcinomas tímicos são menos diferenciados e sua apresentação clínica é mais relacionada à agressividade local, raramente cursando com manifestações paraneoplásicas. Metástases à distância são incomuns e os principais sítios são: pleura, pericárdio, linfonodos, rins, fígado, cérebro, adrenais, tireoide e osso.
Avaliação Diagnóstica:
O primeiro passo para a avaliação diagnóstica é a realização de imagem torácica- geralmente com tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O papel do PET-scan é controverso, podendo auxiliar na detecção de metástases à distância. A origem tímica já pode ser sugerida por imagem, apontando inclusive para o diagnóstico diferencial entre carcinoma tímico e timoma (o primeiro costuma ter áreas necróticas, císticas ou calcificadas e contornos irregulares). Os principais diagnósticos diferenciais são as neoplasias que mais frequentemente acometem o mediastino anterior: linfoma, tumores germinativos e massas de origem tireoidiana.
Para o diagnóstico definitivo é necessária a análise histopatológica: se a massa for ressecável, ela é feita no ato cirúrgico. Caso não seja (pela invasão de estruturas adjacentes ou por condições clínicas do paciente), deve ser feita biópsia aberta ou por agulha grossa antes do tratamento. Amostras de citopatologia não costumam ser conclusivas para o diagnóstico.
O estadiamento determina o prognóstico e a conduta inicial após o diagnóstico. Classicamente é feito de acordo com o grau de encapsulamento, presença de invasão a estruturas adjacentes e metástases à distância, sendo utilizado o sistema de Masaoka-Koga (Tabela 1). Mais recentemente o sistema TNM foi definido como ferramenta preferencial de estadiamento, que passou a considerar também o comprometimento nodal.
Tratamento:
A- Doença Ressecável
A ressecção cirúrgica é o tratamento inicial, permitindo o correto estadiamento e guiando a terapia adjuvante. O procedimento envolve a timectomia total com linfadenectomia, podendo ser realizado por esternotomia mediana, assistida por vídeo ou cirurgia robótica. Nos casos relacionados a miastenia gravis, é importante que a mesma esteja bem controlada e que seja feita avaliação anestésica específica.
O papel da radioterapia adjuvante após ressecção completa (R0) é controverso, sendo discutida nos estadios II a IV (mais estabelecida em IIb, III e IV) e em carcinomas tímicos. Em casos de doença residual, a radioterapia adjuvante também pode ser utilizada (considerar associação com quimioterapia nos carcinomas tímicos).
B- Doença Irressecável
Nos casos em que a lesão é considerada irressecável (ex: invasão da veia inominada, nervos frênicos, coração e grandes vasos), uma abordagem multimodal pode ser utilizada. Inicia-se o tratamento com quimioterapia na tentativa de conversão, seguida de cirurgia (considerar debulking se permanecer irressecável) e radioterapia pós-operatória.
Se a lesão inicial não for considerada potencialmente ressecável, pode ser feito tratamento com quimioterapia e radioterapia, de forma sequencial ou combinada.
Em relação ao esquema de quimioterapia, costuma-se utilizar combinações incluindo cisplatina (ex: ciclofosfamida, doxorrubicina e cisplatina; cisplatina e etoposídeo) ou carboplatina e paclitaxel.
C- Doença Recorrente
As recidivas localizadas isoladas podem ser abordadas com cirurgia ou radioterapia. Nos casos não passíveis de tratamento local ou com doença disseminada, preconiza-se fazer tratamento sistêmico (inicialmente com quimioterapia).
A doença refratária à quimioterapia pode se beneficiar de imunoterapia (pembrolizumabe) e terapia-alvo com inibidores de tirosina quinase (ex: sunitinibe), especialmente para os carcinomas tímicos. Importante ressaltar que o pembrolizumabe é recomendado apenas para carcinoma tímico, pela alta associação com eventos adversos imunomediados em pacientes com timoma.
Referências:
1- Tomaszek S et al. Ann Thorac Surg. 2009 Jun; 87(6): 1973–1980
2- Hayes S et al. Ann Thorac Surg. 2018;106(1):242
3- Hamaji M et al. Ann Thorac Surg 2018; 106:242
4- Giaccone G et al. Lancet Oncol 2018; 19:347
5- Girard N. Treatment of thymic tumors: State of the art. Disponível em
https://www.ers-education.org/lrmedia/2016/pdf/298660.pdf . Acesso em: 12 jul. 2021
